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作者：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院骨科李鋒脊柱小關節是由相鄰椎體上下關節突及周圍的軟組織所構成，具有關節囊和滑膜，上下關節面覆蓋有透明軟骨，關節腔內有滑液。脊柱小關節在脊柱生物力學方面有著重要的作用，其特有的解剖學構造使小關節不僅承擔了體重的作用力，還參與脊柱的活動功能。脊柱小關節骨關節炎是一種在40歲以上人群中高發的疾病，它是在多種因素作用下以脊柱小關節的滑膜、關節軟骨、軟骨下骨、關節間隙和附屬組織等發生的系列退行性病理改變和臨床特征為主的疾病。一些生理或病理因素均可導致脊柱小關節骨關節炎。脊柱小關節骨關節炎患者往往會有疼痛、活動障礙等不同程度的臨床表現，顯著影響患者的身心健康。流行病學目前的臨床研究發現，脊柱小關節骨關節炎在成年人中很常見。脊柱小關節骨關節炎最常發生在腰椎。癥狀性、影像學和尸檢發現的脊柱小關節骨關節炎的發生率在統計中有很大的差別。例如，一項以人群為基礎的臨床研究發現癥狀性的腰椎小關節骨關節炎患病率為7.4%。而另一項針對腰椎的尸體研究發現腰椎小關節骨關節炎的發生率為50%。美國弗雷明漢研究基于社區人群的CT掃描結果顯示＜40歲、40~49歲、50~59歲、60~69歲、＞70歲人群的腰椎小關節骨關節炎患病率分別為24.0%、44.7%、74.2%、89.2%和69.2%。一項瑞士研究的CT掃描結果顯示脊柱小關節骨關節炎總體患病率為49.7%（≤40歲為27%，≥41歲為75%）。中國研究顯示40歲以上人群X線診斷脊柱小關節骨關節炎患病率：腰椎為46.0%，頸椎為48.5%；通過癥狀和X線診斷的脊柱小關節骨關節炎患病率：腰椎為29.4%，頸椎為23.6%。脊柱小關節骨關節炎的發生率不僅存在年齡和地域的差別，還存在性別差異。Kalichman等的研究發現女性脊柱小關節骨關節炎的發病率高于男性。盡管脊柱小關節骨關節炎有如此高的患病率，并且在全球范圍內每年導致數十億美元的醫療及誤工等花費，但是以往骨關節炎的流行病學、基礎和臨床研究更多集中在四肢關節病變，脊柱疾病方面往往更關注的是椎間盤退變及相關神經病變和后遺癥，對脊柱小關節骨關節炎缺乏足夠的認識和關注。脊柱小關節骨關節炎的臨床表現影像學研究發現，脊柱小關節骨關節炎主要發生于腰椎及頸椎。其中腰椎小關節骨關節炎好發節段多位于下腰段L4~L5、L5~S1，其次為L3~L4；而頸椎小關節骨關節炎主要發生于中段頸椎C3~C5。胸椎小關節骨關節炎的報道較少，好發節段為中胸段T5~T6。癥狀脊柱小關節骨關節炎早期表現為受累區域的隱痛、酸脹不適、頸部或腰部僵硬，臥床或彎腰緩解，伸展或旋轉加重。后期可出現持續性酸脹或劇痛，活動受限，影響工作和入睡。該疼痛主要局限在頸部及腰部，同時可累及至上肢或下肢，即牽涉性疼痛。中下頸段的小關節骨關節炎常引起肩胛區疼痛并累及肩胛帶區，而上頸段則引起枕后部疼痛，并可向上牽涉致頭痛；腰椎小關節骨關節炎疼痛常牽涉臀部及大腿，很少至膝關節及以下位置。當然，牽涉性疼痛需與真正的根性疼痛相鑒別，根性疼痛常放射至肢體更遠端，且常伴有運動或感覺異常，反射減弱等神經損傷表現。此外，由于脊柱小關節骨關節炎引起的骨贅形成、關節增生肥大或小關節囊腫的形成，可能導致中央椎管、側隱窩或椎間孔的狹窄，進而壓迫相應位置的脊髓或脊神經根；若小關節退變引起椎體不穩導致退變性椎體滑脫可進一步增加狹窄的程度，以上因素都可能引起脊髓損傷、嚴重的神經根性疼痛或神經源性跛行的發生。體征對于脊柱小關節骨關節炎疼痛的判斷，沒有特異性的體征和體格檢查方法。但臨床實踐中常將頸腰椎過伸、伸展-旋轉及屈曲位活動至中立位時疼痛加重等表現作為小關節骨關節炎性疼痛的提示性判斷。研究發現，伸展-旋轉檢查診斷腰椎小關節骨關節炎的敏感性較高，但特異性不高，因此，該體征陰性可基本排除小關節骨關節炎。當然，還有如關節突局部壓痛、腰部屈曲時疼痛緩解、單側局限性下腰痛、疼痛不放射至膝關節以下等特點亦常作為臨床輔助判斷。脊柱小關節骨關節炎的診斷脊柱小關節骨關節炎的診斷主要基于病史、癥狀、體征、影像學檢查和診斷性阻滯術等。臨床實踐中可參考中國骨關節炎診治指南（2018年版）診斷與評估流程。其常見的臨床表現為頸肩部疼痛、下腰部疼痛，合并（或不合并）脊髓損傷、神經根性疼痛或間歇性跛行等癥狀。常見體征包括頸腰椎局部壓痛，過伸、伸展-旋轉及屈曲位活動至中立位時疼痛加重。典型的脊柱小關節骨關節炎影像學特點為小關節的退變與增生，包括關節間隙變窄、骨贅形成、關節突的增生和軟骨下囊性變。影像學檢查不僅可以幫助確診脊柱小關節骨關節炎，而且有助于評估脊柱小關節損傷的嚴重程度，評價疾病進展性及對治療的反應，及早發現疾病或相關的并發癥。可用于評估脊柱小關節骨關節炎的常用影像學檢查有X線、CT及MRI。對臨床診斷存在困難的病例可行診斷性阻滯術。X線檢查X線是常規檢查，放射學的特征性表現為關節間隙變窄、軟骨下骨質硬化、骨贅形成及軟骨下囊性變等，嚴重時關節變形及半脫位導致脊柱不穩定。CT及MRI檢查CT和MRI也是臨床常用方法，可從多層面觀察評估關節形態。與其他部位的骨關節炎診斷推薦有所區別的是，CT和MRI對脊柱小關節骨關節炎的診斷價值大于X線檢查。CT除了能發現與X線相似的影像學特征外，還可以提供比X線檢查更詳細、立體的骨和關節病理改變信息，而MRI能更好地評估非骨性結構的病變特點，了解是否合并椎管狹窄、椎間盤突出和黃韌帶肥厚，以及觀察是否存在小關節內的積液及關節周圍水腫。除常規的MRI序列檢查外，使用壓脂序列還能發現更多的小關節及周圍組織結構信息。研究發現軟骨下骨髓水腫樣病變與小關節骨關節炎的疼痛及進展有關。腰椎小關節骨關節炎影像學分級建議采用Weishaupt分級（表1）。不同程度脊柱小關節骨關節炎在CT及MRI中的表現參考該分級系統，典型病例的CT和MRI圖像詳見圖1。診斷性阻滯術疑似脊柱小關節骨關節炎的患者，在X線、CT或超聲引導下進行診斷性阻滯術有利于脊柱小關節骨關節炎的診斷。癥狀小關節內的注射或癥狀節段小關節的脊神經后內側支選擇性阻斷后，若疼痛顯著降低，提示該疼痛為小關節源性疼痛。小關節內的注射和后內側支阻滯在臨床應用時被認為是等效的。研究發現單次注射存在較高的假陽性率（15%~40%），因此推薦診斷時使用多次注射進行評估判斷。此外，由于脊神經后內側支存在分叉會導致診斷性阻滯定位的偏差，從而出現一定的假陽性率（15%~40%）和假陰性率（11%）。脊柱小關節骨關節炎的鑒別診斷脊柱小關節骨關節炎常見的臨床癥狀是頸部和腰背部疼痛，臨床上除了脊柱小關節骨關節炎外，可能引起疼痛的疾病還包括盤源性疼痛、椎管狹窄癥、椎間盤突出癥、慢性肌肉勞損、骨質疏松癥等，還有少數是由椎體骨折、脊柱感染、腫瘤、類風濕性關節炎、脊柱關節病引起。臨床工作中結合患者的病史、癥狀、體征、影像學及實驗室檢查等有助于鑒別診斷。治療措施脊柱小關節骨關節炎的治療目的在于控制疼痛、減少功能障礙、延緩疾病進展、提高生活質量。治療原則是基礎治療、藥物治療、介入治療以及必要時手術治療的階梯化治療方案，早期干預，提前預防，多種治療相結合。具體治療流程可以參照圖2。基礎治療健康宣教健康宣教是所有治療的基礎，醫務工作者應該建議患者改變不良的工作和生活習慣，避免長時間的站和坐，改正不正確的站姿和坐姿，同時減輕體重。運動治療脊柱小關節骨關節炎的運動治療主要為腰背肌鍛煉，腰背肌力量的增強可以改善關節的穩定性，從而減輕癥狀。常用方法：深蹲、平躺拉伸和四點支撐等。運動治療適用于早期預防或癥狀較輕的患者以及其他治療的輔助治療。運動治療應循序漸進、由慢到快、由少到多。物理治療物理治療主要包括低劑量激光治療、經皮神經電刺激、牽引治療、熱療與冷療、體外沖擊波治療、按摩及針灸等。各類治療都不是脊柱小關節骨關節炎的特效治療，且多方報道的相關有效性并非一致，這就要求醫師根據患者的特點選擇合適的治療手段，并且為了彌補單一治療手段的不足之處，應嘗試各種治療方法的聯合應用。物理治療因其副作用較小，適用于早期較局限的疼痛以及高齡或合并癥較多的患者，也可以聯合藥物治療應用。藥物治療考慮到外用藥物對脊柱小關節骨關節炎炎癥癥狀控制的效果不夠理想，脊柱小關節骨關節炎藥物干預以口服藥物為主，與外周骨關節炎常用口服藥物一致。在病因治療手段有限的現狀下，在疾病發展至需手術治療前，以緩解癥狀為主的對癥治療對于提高脊柱小關節骨關節炎患者的生活質量尤為重要。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs能有效緩解疼痛，是治療脊柱小關節骨關節炎的常用藥物。其作用機制主要為抑制體內環氧化酶活性，減少局部組織前列腺素的生物合成，使局部痛覺感受器對緩激肽等痛覺物質引起的痛覺敏感性降低。非選擇性NSAIDs具有與其阻斷環氧化酶-2（COX?2）相關的抗炎和鎮痛特性，同時也阻斷環氧化酶-1（COX?1），有較強的抗炎鎮痛效果，也有較明顯的胃腸道副作用。而選擇性的COX?2抑制劑（如依托考昔等）能顯著減少胃腸道不良反應的發生。需要指出的是，有許多因素可能導致NSAIDs相關的嚴重上消化道不良事件（胃腸穿孔、潰瘍或出血）風險增加，在臨床工作中需加以注意。這些因素包括嚴重上消化道不良事件或潰瘍病史、NSAIDs相關胃腸道不良事件的既往史、伴隨使用華法林或其他抗凝劑、高齡、使用口服皮質類固醇和高劑量NSAIDs等。肌松劑肌松劑，即骨骼肌松弛劑，一般用于治療痙攣或肌肉骨骼相關疾病。包括苯二氮類藥物和非苯二氮類藥物。肌松劑適用于單獨使用NSAIDs類藥物效果不理想或合并肌肉痙攣的患者，臨床以非苯二氮類較常用。由于不良反應發生率高，因此不推薦其作為一線用藥。阿片類藥物包括弱阿片類藥物（如曲馬多、可待因等）和強阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮、氫化嗎啡酮、芬太尼等）。通常在其他治療方法無效時推薦使用阿片類藥物治療。為降低藥物蓄積風險，優先選擇緩慢釋放的弱阿片類藥物。雖然阿片類藥物被認為是最有效的一類鎮痛藥，但可能會引起呼吸抑制以及與其濫用和成癮可能有關的危害，因此使用阿片類藥物治療仍存在爭議。抗抑郁藥物某些抗抑郁藥也被認為具有疼痛調節特性，特別是三環類抗抑郁藥。慢性腰背痛患者的焦慮和抑郁較常見，因此在這種情況下可以聯合使用抗抑郁藥物。緩解癥狀的慢作用藥物該類藥物包括氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。有研究認為這些藥物能夠緩解脊柱小關節的疼痛，改善生活質量，延緩病程進展，但也有些研究發現這些藥物并不能緩解患者疼痛。所以該類藥物在脊柱小關節骨關節炎的應用還存在爭議。中藥一些含有人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的藥物對骨關節炎的疼痛有一定療效。現有的一些研究表明，中藥可以緩解骨關節炎引起的疼痛，對于延緩炎癥的進展也有一定療效，但作用機制還需要更進一步的研究。介入治療脊柱小關節骨關節炎的介入治療適用于口服藥物無效或不能耐受口服藥的患者，包括封閉治療和去神經療法。封閉治療脊柱小關節骨關節炎封閉治療的方法包括關節突關節封閉、脊神經后內側支封閉等。關節突關節封閉和脊神經后內側支封閉是將局麻藥與類固醇激素注入關節囊內和神經支周圍。有些學者認為，關節內注射類固醇激素和局麻藥短期內能改善局部血液循環，促進炎性物質的吸收，減輕滑膜、關節囊的充血水腫，松弛痙攣或攣縮的肌肉。去神經療法射頻消融去神經化是使用最廣泛的去神經療法，通過對脊神經后內側支的破壞，阻斷了小關節源性痛覺的傳導，以達到長期緩解疼痛的目的。該方法可以緩解患者疼痛，減少藥物使用和改善腰椎功能。手術治療脊柱小關節骨關節炎的手術治療通常是經過適當保守治療無效后的選擇，單純的脊柱小關節骨關節炎的手術應慎重。手術方式有多種，分為融合技術和非融合技術。脊柱融合術根據手術入路的不同分為很多種，如經椎間孔椎體間融合術（TLIF）、后路椎體間融合術（PLIF）、前路腰椎椎間融合術（ALIF）、斜外側腰椎椎間融合術（OLIF）等。TLIF手術對小關節直接進行切除，能從根源上有效緩解脊柱小關節骨關節炎所產生的疼痛。而其他非去除小關節的融合術，能對脊柱小關節間接進行固定，減輕小關節的負荷，從而間接緩解小關節源性疼痛。需要注意的是，對于單純的脊柱小關節骨關節炎患者，脊柱融合術應慎重。對于合并有椎管狹窄、脊柱不穩等情況的患者，可以考慮行脊柱融合術。脊柱小關節非融合技術包括腰椎小關節置換及腰椎棘突間動態穩定術等。目前脊柱小關節非融合技術應用較少，療效尚有爭議。脊柱小關節骨關節炎的發病率較高，嚴重影響患者的生活和工作。臨床表現的非特異性為臨床診斷和治療帶來了一定困難。在治療過程中，應根據患者的疼痛情況以及是否合并有椎管狹窄、脊柱不穩等情況而采取基礎治療、藥物治療、介入治療和手術治療相結合的階梯治療方案。從而達到控制疼痛、減少功能障礙、延緩疾病進展、提高生活質量的治療目的。來源：骨科2018年11月第9卷第6期(本網站所有內容，凡注明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須注明“來源：醫脈通”。本網注明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。)

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